泉工〔2017〕80号

 

 

关于开展2018年度职工医疗互助活动的通知

 

各县(市、区)总工会、泉州开发区工委会、泉州台商投资区总工会，市直机关工会及各产业（系统）工会，市总工会直属工委：

为推进我市职工医疗互助活动健康持续发展，建立起与我市经济社会发展水平相适应的职工医疗保障机制，经研究，决定对职工医疗互助活动方案进行优化调整并在全市范围内开展2018年度职工医疗互助活动。现将有关事项通知如下：

一、提高思想认识，加强组织领导

职工医疗互助活动是职工医疗保障体系的重要组成部分，是工会保障和改善民生的重要途径，是工会联系和服务职工群众的重要平台，长期以来，各级工会开展的职工医疗互助活动在维护职工队伍稳定、构建和谐社会中发挥着重大作用。全市各级工会要进一步提高认识，统一思想，并站在改革发展的新高度，将职工医疗互助活动融入到“网上工会”建设大计中，坚持破瓶颈、解难题、促发展，推动职工医疗互助活动持续深入开展；要把职工医疗互助活动列入重要工作日程，实施“一把手”工程，主要领导亲自抓、分管领导具体抓、全会合力抓；要明确责任目标，建立分级负责的责任体系，形成上下联动，一级抓一级，层层抓落实的良好工作格局，不可不扣地完成工作任务；要积极争取党委、政府的重视和支持，整合各级各部门的资源和力量，联动联推，形成齐抓共管的工作合力，切实把这项职工需要的、期待的、获益的民心工程、民生工程抓好抓实。

二、加大宣传力度，强化提质扩面

全市各级工会要以本次方案优化调整为契机，充分利用新闻媒体、网络平台、移动广告载体和工会宣传阵地等宣传渠道，结合三方接访、法治宣传、文娱活动等方式，深入基层、深入企业、深入职工开展全方位、立体式宣传，大力宣传职工医疗互助活动的意义、目的、内容，营造良好社会氛围；要结合本地实际情况，在发动方式、激励机制、待遇标准上下功夫，充分利用“互联网+”普惠性服务的平台和载体，有效破解因方案调整带来的新压力、新问题；要紧抓非公企业扩面的“牛鼻子”，探索新机制、新路子，增强企业特别是大中型企业的参与积极性，指导和帮助小微企业通过组建行业工会联合会和区域工会联合会参与活动，大力提升职工医疗互助活动的覆盖面和惠及面。

三、完善工作机制，提高服务水平

一要做好工作衔接。各级工会要做好方案调整前后的业务衔接，包括调整方案的解读引导、工作系统的修改调整、工作人员的业务培训等，确保新的实施办法平稳过渡、落地见效。二要健全工作机制。要完善工作制度，规范办事流程，提高服务效率；要落实工作人员首问负责制，有效跟踪落实工作的开展情况；要完善管理制度，健全内控机制，规范资金、票据的管理使用和建档工作，推动职工医疗互助工作规范化、制度化、长效化。三要提高服务水平。要加强工作人员的业务培训，提高综合素质和业务能力，保证服务质量；要强化服务意识，转变工作作风，提高服务水平，把职工医疗互助活动打造成工会最有态度、最有温度的工作品牌。

 

附件：1.泉州市2018年度职工医疗互助活动实施办法（机关事业单位（国有企业）类）

2.泉州市2018年度职工医疗互助活动实施办法（非公企业类）

3.泉州市2018年度职工医疗互助活动实施办法（女职工特病类）

4.泉州市2018年度职工医疗互助活动实施办法（大病补助）        

  

                               泉州市总工会办公室

                                2017年10月19日

附件1

 

  泉州市2018年度职工医疗互助活动实施办法

 

机关事业单位（国有企业）类

 

第一章  总则

 

第一条  为减轻职工医疗费用负担，提高职工医疗保障水平，根据《泉州市职工医疗互助活动管理办法》和我市职工医疗保障实际，制定本实施办法。

第二条  职工医疗互助活动是对职工基本医保的补充，以帮扶救困为宗旨，以自愿参加为原则。

 

第二章  参加对象和活动期限

 

第三条  泉州市行政辖区内已参加城镇职工基本医疗保险的机关事业单位在职职工（含合同工，在法定在职年龄内）均可由所在单位工会统一组织参加泉州市职工医疗互助活动（以下简称“活动”）。

泉州市行政辖区内中央、省、市、县（市、区）所属国有企业已参加基本医疗保险的在职职工应参加机关事业单位（国有企业）类职工医疗互助活动。

参加职工医疗互助活动单位的职工数应达本单位在职职工总数的80%以上；在职职工人数在30人（含30人）以下的单位，符合条件的应全部参加。

第四条  单位工会组织职工参加活动时，须提供以下资料： 

1、将参加活动的职工名单录入《泉州市机关事业单位（国有企业）职工住院医疗互助活动团体申请表》（EXCEL格式，可从泉州市总工会网站www.qzszgh.org.cn下载) ，打印一式两份，加盖本单位工会印章。

2、录入本单位参加人员基本信息（EXCEL文档）的U盘。其中录入的身份证号码必须是18位的第二代身份证号码。

第五条  活动一年一期，从参加单位交足互助金并交齐相关材料的次日零时起至期满日的二十四时止。

 

第三章  互助金的筹集与管理

 

第六条  互助金的来源：

1、职工或单位交纳；

2、政府和工会投入；

3、社会各界捐赠；

4、利息及其他收入。

第七条  互助金必须按期交纳，每期交费一次，由活动各代办点在接受参加时一次性收取。

第八条  参加活动的职工每人每期100元（每人限交一份），可由职工个人交纳或单位替职工交纳，也可由职工个人和单位共同负担。

互助金一经交纳，不再退还。

第九条  各基层工会或代办点收取互助金后，应及时到辖区办事处办理参加手续并以现金或转帐方式上交互助金。 

第十条  互助金实行市级统筹，县级核算。各办事处须于每季度末将已收取的互助金全部汇入泉州市总工会职工医疗互助中心帐户（开户行：兴业银行泉州广场支行；汇款账号152710100100030651），市职工医疗互助中心提取7%作为全市的风险调剂金，其余互助金在下一季度上旬回拨至各办事处结转下期滚动使用。

第十一条  互助金必须专款专用，不能挪作它用。互助金的使用接受泉州市职工医疗互助经费监督审查委员会的审查和社会监督。

 

第四章 医疗互助补助标准

 

第十二条  首次参加活动的实行30天免责期。互助期满之日起30天内继续参加下一期的，免除免责期。互助期满之日起30天后再参加的视为首次参加，实行30天免责期。参加类型由“企业类”转为“机关事业单位（国有企业）类”，互助期满之日起30天内继续参加的，免除免责期。

继续参加下一期活动的单位应在活动期限届满前办理续交手续，以保证参加活动职工的权益。提前办理续交手续的，其活动期限自上一期活动期满日的次日起算。

因参加单位的原因导致活动期限中断的，不给予补助。

第十三条  参加活动的职工，在医保定点医院住院产生治疗费用，在基本医疗保险和商业保险支付后的自付部分（包括起付线、按政策规定部分自费、按政策规定全自费、按比例分段自付），扣除按政策规定全自费后，按60%计算支付补助金。

享受公务员补助的，若公务员补助额高于按政策规定全自费的，在自付部分扣除公务员补助后，按60%计算并支付补助金。

特殊门诊和家庭病床的医疗补助与住院医疗补助计算比例相同（其中高血压、糖尿病的门诊治疗费用最高支付限额为2000元）。

每期每人的医疗补助金最高限额为8万元，并不得高于其自付部分。

首次参加活动的，每期每人的医疗补助金最高限额为4万元，并不得高于其自付部分。

补助金额低于50元的，按50元的标准支付。

各办事处可参照本条款，结合当地实际调整补助标准,报市职工医疗互助中心审批后执行。

第十四条  按政策规定全自费部分的计算依据，主要以医院和医保部门出具的收费票据和费用结算单为准，不能确定的，全自费部分统一按医疗总费用扣除医保统筹支付费用后的16%计算。

第十五条  职工跨期住院的补助金计算办法：根据两期的住院天数分别占住院总天数的比例计算补助比例，再分别按两期的补助标准计算补助金额。

 

第五章  慰问金制度

 

第十六条  职工在活动期内因病猝死且未产生住院治疗费用的，给付慰问金5000元。

职工因工伤（职业病）、交通事故突发死亡的执行本条款。

第十七条  职工因工伤（职业病）、交通事故住院治疗或因大病无法住院治疗却在医保定点医院产生门诊手术费用（须提供手术报告）的，以活动期内发生的医疗总费用为依据，给予慰问。其标准为：医疗总费用为2000元至5000元的，慰问800元； 5000元(含5000元)至10000元的，慰问1500元；10000元(含10000元)至50000元的，慰问3500元；50000元(含50000元)以上的，慰问5000元。

职工在一个活动期内多次治疗的，可多次慰问。由各办事处对其医疗总费用进行核算后补齐慰问差额，但慰问总金额不得超过前款规定。

职工因酒后驾驶、无有效执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动、助动交通工具发生交通事故或负主要及以上责任交通事故的不予慰问。

 

第六章  重大疾病补助金制度

 

第十八条  职工在活动期内因首次确诊罹患重大疾病且当年住院费用总额扣除统筹部分达到10万元的，一次性给付补助金1万元。（重大疾病病种及释义详见附件：重大疾病保障病种名录及释义）

第十九条  职工在活动期前已经确诊患有本办法约定的重大疾病的，就同一病种不享受重大疾病补助金待遇。

第二十条  职工患本办法所指一种以上重大疾病，重大疾病补助金只能补助一次。

 

第七章  申请手续

 

第二十一条  职工申请互助补助，可由个人或通过单位工会向辖区办事处申请，并提供以下资料：

（一）申请医疗互助金应提供以下材料：

1、《泉州市职工医疗互助活动补助申请审批表》一式两份，加盖单位工会印章；

2、申请人的身份证原件及身份证复印件一份；

3、本人银行卡或存折复印件一份；

4、医保定点医院出具的收费票据（住院发票），如申请人确实需要留用发票原件的，经市职工医疗互助中心或各办事处将复印件与原件核对无误，并在复印件加盖核对章后，可将原件交还申请人；原件上交后需查档或复印的，须提供本人身份证原件及单位证明；未参加任何保险的必须提供原件；
     5、在本市住院且有参加基本医疗保险的，须提供《泉州市医疗保险住院费用清单》原件；参加新型农村合作医疗的须提供《新型农村合作医疗住院补偿表》原件；在省内外地住院的须提供《全省联网异地就医住院费用结算单》；在省外住院的须提供泉州市医疗保险中心开具的基本医疗保险医疗费用报销单；

6、出院小结或出院记录原件；

7、《泉州市基本医疗保险门诊特殊病种诊疗证》、家庭病床审批表（特指特殊门诊或家庭病床）。

（二）申请慰问金应提供以下材料：

1、《泉州市职工医疗互助活动补助申请审批表》一式两份，加盖单位工会印章；

2、申请人的身份证原件及身份证复印件一份；

3、本人银行卡或存折复印件一份；

4、职工因病猝死或因工伤（职业病）、交通事故突发死亡的，应提供公安机关或医保定点医院出具的死亡证明材料。

5、职工工伤或患职业病的，应提供劳动部门出具的工伤或职业病鉴定材料和医疗收费票据；

6、职工因交通事故伤残的，应提供公安交警部门出具的交通事故责任认定书和医疗收费票据；

7、职工因大病无法住院治疗却产生门诊手术费用的，应提供就诊医院出具的手术报告和医疗收费票据。

（三） 重大疾病补助金由职工医疗互助系统直接计算生成，在规定期间内符合补助条件的，系统自动进行补助并打印重大疾病补助凭证，无需职工另行申请。

各职工医疗互助中心（办事处）须复印以下资料单独存档：

1、《泉州市职工医疗互助活动补助申请审批表》；

2、职工医疗互助系统生成的累计金额汇总表；

3、职工个人身份证复印件一份；

4、重大疾病补助付款凭证；

5、医保定点医院出具的重大疾病诊断证明材料。

第二十二条  为方便职工，市职工医疗互助中心委托各办事处审核10000元以下的补助金，10000元（含10000元）以上的送市职工医疗互助中心审批后，由办事处发放。

第二十三条  职工出院后，原则上应在本活动期内申请补助。因故未及时申请的，应在2019年12月31日前申请，逾期未申请的，其互助责权终止。

第二十四条  职工在活动期内发生单位变动的，其医疗互助关系仍由原辖区办事处受理。

 

第八章  除外责任与监督管理

 

第二十五条  以下情形不纳入职工医疗互助补助或慰问范围：

1、职工因醉酒、吸毒、自伤、自残、打架斗殴、故意犯罪等行为产出的医疗费用；

2、职工在非定点医疗机构住院产生的医疗费用；

3、职工因整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除）产生的医疗费用（因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术不在此限）；

4、职工在活动期外产生的医疗费用；

5、工伤（职业病）、生育及其它不属于基本医疗保险支付范围或交通事故等应由第三方负担的医疗费用；

6、其他不符合补助范围的情形。

第二十六条  如有以下行为，即时取消相关单位或人员参加活动和申请补助的权利，追回已发放的补助金，追究相关人员的责任，并在全市范围内进行通报。涉嫌刑事犯罪的，依法移交相关部门处理：

1、非参加单位人员挂靠参加活动、骗取补助金的；

2、参加单位未达比例要求仅选择性组织部分职工参加活动的；

3、其他以欺诈、作弊等方式骗取补助金的行为。

 

第九章  附则

 

第二十七条  本办法的解释权归泉州市职工医疗互助中心。

第二十八条   本办法自2017年10月1日起执行。

 

 

 

 

 

附件：重大疾病保障病种名录及释义

 

I、重大疾病列表：

1 恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤
2 急性心肌梗塞
3 脑中风后遗症——永久性的功能障碍
4 重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术
5 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须开胸手术
6 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）——须透析治疗或肾

脏移植手术
7 多个肢体缺失——完全性断离
8 急性或亚急性重症肝炎
9 良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗
10 慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致
11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍
12 深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致
13 双耳失聪——永久不可逆
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副

标题中注明。
14 双目失明——永久不可逆
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副

标题中注明。
15 瘫痪——永久完全
16 心脏瓣膜手术——须开胸手术
17 严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副

标题中注明。
18 严重脑损伤——永久性的功能障碍
19 严重帕金森病——自主生活能力完全丧失
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副

标题中注明。
20 严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20％
21 严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现
22 严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副

标题中注明。
23 语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副

标题中注明
24 重型再生障碍性贫血
25 主动脉手术——须开胸或开腹手术

II、重大疾病释义：

1、恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
    下列疾病不在保障范围内：
   （1）原位癌；
   （2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
   （3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；
   （4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；
   （5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；
   （6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
    注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。
    2、急性心肌梗塞
    指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：
   （1）典型临床表现，例如急性胸痛等；
   （2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
   （3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；
   （4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。
    3、脑中风后遗症
    指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
   （1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
   （2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
   （3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
    造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。
    5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
    指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
    冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
    6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
    指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
    7、多个肢体缺失
    指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
    8、急性或亚急性重症肝炎
    指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：
   （1）重度黄疸或黄疸迅速加重；
   （2）肝性脑病；
   （3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
   （4）肝功能指标进行性恶化。
    9、良性脑肿瘤
    指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

10、慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：

（1）持续性黄疸；
（2）腹水；
（3）肝性脑病；
（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永

久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中

的三项或三项以上。
12、深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，

昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5

分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
13、双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、

1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力

测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾

病定义中特别说明。
14、双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼

须满足下列至少一项条件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力

表应进行换算）；
（3）视野半径小于5度。
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾

病定义中特别说明。
15、瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢

体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每

肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。
16、心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复

的手术。
17、严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现

为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续

受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子

发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法

独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾

病定义中特别说明。
18、严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久

性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子

发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指

脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中

的三项或三项以上。
19、严重帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调

等。须满足下列全部条件：
（1）药物治疗无法控制病情；
（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中

的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾

病定义中特别说明。
20、严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或

20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
21、严重原发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，

已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心

功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
22、严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌

萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。

须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的

三项或三项以上的条件。
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾

病定义中特别说明。
23、语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个

月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾

病定义中特别说明。
24、重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血

小板减少。须满足下列全部条件：
（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；
（2）外周血象须具备以下三项条件：

① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ；
② 网织红细胞＜1％；
③ 血小板绝对值≤20×109/L。
25、主动脉手术
指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修

补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
    动脉内血管成形术不在保障范围内。

 

 

附件2

 

泉州市2018年度职工医疗互助活动实施办法

 

非公企业类

 

第一章  总则

 

第一条  为减轻职工医疗费用负担，提高职工医疗保障水平，根据《泉州市职工医疗互助活动管理办法》和我市职工医疗保障实际，制定本实施办法。

第二条  职工医疗互助活动是对职工基本医保的补充，以帮扶救困为宗旨，以自愿参加为原则。



第二章  参加对象和活动期限

 

第三条  泉州市行政辖区内所有非公企业的在职职工（在法定在职年龄内）均可由所在企业工会统一组织参加泉州市职工医疗互助活动（以下简称“活动”）。

非公企业女职工的参加年龄可延至55周岁。对年满16周岁未满18周岁的未成年工，在人力资源和社会保障部门备案后，可凭相关证明参加活动。

泉州市行政辖区内机关事业单位未参加基本医疗保险的合同工参加非公企业类职工医疗互助活动。

泉州市行政辖区内中央、省、市、县（市、区）所属国有企业未参加基本医疗保险的在职职工参加非公企业类职工医疗互助活动。

未独立建立工会组织的小微企业可成立行业工会联合会或区域性工会联合会，由行业工会联合会或区域性工会联合会按要求统一组织参加职工医疗活动。

参加职工医疗互助活动单位的职工数应达本单位在职职工总数的80%以上；在职职工人数在30人（含30人）以下的单位，符合条件的应全部参加。

第四条  单位工会组织职工参加活动时，须提供以下资料：

1、将参加互助活动的职工名单录入《泉州市非公企业职工住院医疗互助活动团体申请表》（EXCEL格式，可从泉州市总工会网站www.qzszgh.org.cn下载) ，打印一式两份，加盖本单位工会印章。

2、录入本单位参加人员基本信息（EXCEL文档）的U盘。其中录入的身份证号码必须是18位的第二代身份证号码。

第五条  活动一年一期，从参加单位交足互助金并交齐相关材料的次日零时起至期满日的二十四时止。

首次参加人数在300人以上的非公企业同一互助期内新进人员的，可申请第二次参加，但第二次参加人数须达到50人以上。活动期限为一年，自交费时起生效，新参加人员需实行30天免责期。导入系统时两次参加的人员名单不进行合并。

 

第三章 互助金的筹集与管理

 

第六条  互助金的来源：

1、职工或单位交纳；

2、政府和工会投入；

3、社会各界捐赠；

4、利息及其他收入。

第七条  互助金必须按期交纳，每期交费一次，由活动各代办点在接受参加时一次性收取。

第八条  参加互助活动的职工每人每期48元（每人限交一份），可由职工个人交纳或单位替职工交纳，也可由职工个人和单位共同负担。

互助金一经交纳，不再退还。

第九条  各基层工会或代办点收取互助金后，应及时到辖区办事处办理参加手续并以现金或转帐方式上交互助金。

第十条  互助金实行市级统筹，县级核算。各办事处须于每季度末将已收取的互助金全部汇入泉州市总工会职工医疗互助中心帐户（开户行：兴业银行泉州广场支行；汇款账号152710100100030651），市职工医疗互助中心提取7%作为全市的风险调剂金，其余互助金在下一季度上旬回拨至各办事处结转下期滚动使用。

第十一条  互助金必须专款专用，不能挪作它用。互助金的使用接受泉州市职工医疗互助经费监督审查委员会的审查和社会监督。

 

第四章  医疗互助补助标准

 

第十二条  首次参加活动的实行30天免责期。互助期满之日起30天内继续参加下一期的，免除免责期。互助期满之日起30天后再参加的视为首次参加，实行30天免责期。

继续参加下一期活动的单位应在活动期限届满前办理续交手续，以保证参加活动职工的权益。提前办理续交手续的，其活动期限自上一期活动期满日的次日起算。

因参加单位的原因导致活动期限中断的，不给予补助。

第十三条  补助金由住院医疗补助和住院津贴组成。

（一）住院医疗补助的计算方式：

1、已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的职工，在医保定点医院住院产生治疗费用，在基本医疗保险和商业保险支付后的自付部分（包括起付线、按政策规定部分自费、按政策规定全自费、按比例分段自付），扣除全自费 (无法明确全自费项目的统一按职工住院自付部分的16%计算），按50%计算支付补助金；

2、未参加任何基本医疗保险的职工，必须在医保定点医院住院治疗，先扣除住院医疗总费用的10%，再扣除全自费(按个人自付的16%计算)，后按50%计算支付补助金。

3、特殊门诊和家庭病床的医疗补助与住院医疗补助计算比例相同（其中高血压、糖尿病的门诊治疗费用最高支付限额为2000元）。

（二）住院津贴的计算方式：住院津贴与住院补助挂钩，住院不给予补助的，不支付住院津贴。住院津贴按每人每日50元计，最高不超过30天。特殊门诊和家庭病床不支付住院津贴。

每期每人的医疗补助金最高限额为5万元，并不得高于其自付部分。

首次参加活动的职工，每期每人的医疗补助金最高限额为2万元，并不得高于其自付部分。

补助金额低于50元的，按50元的标准支付。

各办事处可参照本条款，结合当地实际调整补助标准,报市职工医疗互助中心审批后执行。

第十四条  职工跨期住院的补助金计算办法：根据两期的住院天数分别占住院总天数的比例计算补助比例，再分别按两期的补助标准计算补助金额。

 

第五章  慰问金制度

 

第十五条  职工在活动期内因病猝死且未产生住院治疗费用的，给付慰问金5000元。

职工因工伤（职业病）、交通事故突发死亡的执行本条款。

职工因工伤（职业病）、交通事故住院治疗或因大病无法住院治疗却在医保定点医院产生门诊手术费用（须提供手术报告）的，以活动期内发生的医疗总费用为依据，给予慰问。其标准为：医疗总费用为2000元至5000元的，慰问800元； 5000元(含5000元)至10000元的，慰问1500元；10000元(含10000元)至50000元的，慰问3500元；50000元(含50000元)以上的，慰问5000元。

职工在一个活动期内多次治疗的，可多次慰问。由各办事处对其医疗总费用进行核算后补齐慰问差额，但慰问总金额不得超过前款规定。

职工因酒后驾驶、无有效执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动、助动交通工具发生交通事故或负主要及以上责任交通事故的不予慰问。

 

第六章  申请手续

 

第十六条  职工申请互助补助，可由个人或通过单位工会向辖区办事处申请，并提供以下资料：

（一）申请医疗互助金应提供以下材料：

1、《泉州市职工医疗互助活动补助申请审批表》一式两份，加盖单位工会印章；

2、申请人的身份证原件及身份证复印件一份；

3、本人银行卡或存折复印件一份；

4、医保定点医院出具的收费票据（住院发票），如申请人确实需要留用发票原件的，经市职工医疗互助中心或各办事处将复印件与原件核对无误，并在复印件加盖核对章后，可将原件交还申请人；原件上交后需查档或复印的，须提供本人身份证原件及单位证明；未参加任何保险的必须提供原件；
    5、在本市住院且有参加基本医疗保险的，须提供《泉州市医疗保险住院费用清单》原件；参加新型农村合作医疗的须提供《新型农村合作医疗住院补偿表》原件；在省内外地住院的须提供《全省联网异地就医住院费用结算单》；在省外住院的须提供泉州市医疗保险中心开具的基本医疗保险医疗费用报销单；

6、出院小结或出院记录原件；

7、《泉州市基本医疗保险门诊特殊病种诊疗证》、家庭病床审批表（特指特殊门诊或家庭病床）。

（二）申请慰问金应提供以下材料：

1、《泉州市职工医疗互助活动补助申请审批表》一式两份，加盖单位工会印章；

2、申请人的身份证原件及身份证复印件一份；

3、本人银行卡或存折复印件一份；

4、职工因病猝死或因工伤（职业病）、交通事故突发死亡的，应提供公安机关或医保定点医院出具的死亡证明材料。

5、职工工伤或患职业病的，应提供劳动部门出具的工伤或职业病鉴定材料和医疗收费票据；

6、职工因交通事故伤残的，应提供公安交警部门出具的交通事故责任认定书和医疗收费票据；

7、职工因大病无法住院治疗却产生门诊手术费用的，应提供就诊医院出具的手术报告和医疗收费票据。

第十七条  为方便职工，市职工医疗互助中心委托各办事处审核10000元以下的补助金，10000元（含10000元）以上的送市职工医疗互助中心审批后，由办事处发放。

第十八条  职工出院后，原则上应在本活动期内申请补助。因故未及时申请的，应在2019年12月31日前申请，逾期未申请的，其互助责权终止。

第十九条  职工在活动期内发生单位变动的，其医疗互助关系仍由原辖区办事处受理。

 

第七章  除外责任与监督管理

 

第二十条  以下情形不纳入职工医疗互助补助或慰问范围：

1、职工因醉酒、吸毒、自伤、自残、打架斗殴、故意犯罪等行为产出的医疗费用；

2、职工在非定点医疗机构住院产生的医疗费用；

3、职工因整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除）产生的医疗费用（因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术不在此限）；

4、职工在活动期外产生的医疗费用；

5、工伤（职业病）、生育及其它不属于基本医疗保险支付范围或交通事故等应由第三方负担的医疗费用；

6、其他不符合补助范围的情形。

第二十一条  如有以下行为，即时取消相关单位或人员参加活动和申请补助的权利，追回已发放的补助金，追究相关人员的责任，并在全市范围内进行通报。涉嫌刑事犯罪的，依法移交相关部门处理：

1、非参加单位人员挂靠参加活动、骗取补助金的；

2、参加单位未达比例要求仅选择性组织部分职工参加活动的；

3、其他以欺诈、作弊等方式骗取补助金的行为。

 

第八章  附则

 

第二十二条  本办法的解释权归泉州市职工医疗互助中心。

第二十三条   本办法自2017年10月1日起执行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件3

 

   泉州市2018年度职工医疗互助活动实施办法

 

女职工特病类



第一条  为保障女职工特殊利益，帮助女职工增强抵御大病风险能力，根据《泉州市职工医疗互助活动管理办法》和女职工医疗保障实际，制定本实施办法。

 

第一章  参加对象和活动期限

 

第二条  泉州市行政辖区内所有机关、企事业单位的在职女职工（在法定在职年龄内）均可由单位工会统一组织参加女职工特病医疗互助活动（以下简称“活动”）。参加活动的人员不得少于本单位女职工总数的80%。

非公企业女职工的参加年龄可延至55周岁，对年满16周岁未满18周岁的未成年女工，在人力资源和社会保障部门备案后，可凭相关证明参加活动。

第三条  单位工会组织女职工参加活动时，须提供以下资料：

1、将参加活动的女职工名单录入《泉州市女职工特病医疗互助活动申请表》(EXCEL格式，可从泉州市总工会网站www.qzszgh.org.cn下载)，打印一式两份，加盖本单位工会印章。

2、录入本单位参加人员基本信息（EXCEL文档）的U盘。其中录入的身份证号码必须是18位的第二代身份证号码。 

第四条  女职工特病医疗互助活动期限每期为一年。起止时间从参加单位并足交齐相关材料的次日零时起至期满日的二十四时止。

 

第二章  互助金的筹集与管理

 

第五条  互助金的来源：

1、女职工或单位交纳；

2、政府和工会投入；

3、社会各界捐赠；

4、利息及其他收入。

第六条  互助金标准每人每期25元。可由女职工个人交纳，也可由单位交纳，也可由单位和女职工个人共同负担。

互助金一经交纳，不再退还。

第七条  各基层工会或代办点收取互助金后，应及时到辖区办事处办理手续并上交互助金。互助金以现金或转帐方式上交。

第八条  互助金实行市级统筹，县级核算。各办事处须于每季度末将已收取的互助金全部汇入市职工医疗互助中心帐户，中心提取7%作为全市风险调剂金，其余互助金在下一季度上旬回拨至各办事处结转下期滚动使用。

第九条  互助金必须专款专用，不得挪作它用。互助金的使用接受泉州市职工医疗互助经费监督审查委员会的审查和社会监督。

 

第三章  女职工特病的范围

 

第十条  女职工特病类别：

第一类特病：原发性乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、阴道癌、子宫内膜癌；  第二类特病：乳腺原位癌、卵巢原位癌、宫颈原位癌、阴道原位癌、子宫内膜原位癌；

第三类特病：子宫或卵巢摘除手术；

第四类特病：子宫肌瘤摘除手术。

 

第四章  申请手续和补助标准

 

第十一条  首次参加活动的实行30天免责期。活动期满之日起30天内继续参加下一期的，免除免责期。活动期满之日起30天后再参加的视为首次参加，实行30天免责期。

继续参加下一期活动的单位应在活动期限届满前办理续交手续，以保证参加活动职工的权益。提前办理续交手续的，其活动期限自上一期活动期满日的次日起算。

因参加单位的原因导致活动期限中断的，不给予补助。

第十二条  职工申请女特病医疗互助补助，可由个人或通过单位工会向辖区办事处申请，并提供以下资料：

1、《泉州市职工职工医疗互助活动补助申请审批表》一式两份，加盖单位工会印章；

2、申请人的身份证原件及身份证复印件一份；

3、本人银行卡或存折复印件一份；

4、医保定点医院出具的收费票据（住院发票）复印件；

5、出院小结或出院记录复印件；

6、医院疾病诊断证明书并附有病理检查报告单、化验检查及其它科学诊断报告的医疗诊断结论或手术证明原件。

第十三条  补助金标准：第一类特病15000元；第二类特病3000元；第三类特病2000元；第四类特病1000元。

第十四条  女职工出院后，原则上应在本活动期内申请补助。因故未及时申请的，应在2019年12月31日前办理，逾期未办理的，其互助责权终止。

第十五条  为方便女职工，第二、三、四类特病补助金由市职工医疗互助中心委托各办事处审核支付，第一类特病补助金由各办事处送市中心审核后，再由办事处支付。

 

第五章  除外责任与监督管理

 

第十六条  以下情形不纳入女职工特病医疗互助补助范围：

1、参加活动时患有本实施办法所列第一类特病之一的；

2、被医院误诊患有女职工特种疾病的；

3、参加人患有转移性原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、阴道癌、子宫内膜癌。

第十七条  如有以下情形，即时取消相关单位或人员参加活动和申请补助的权利，追回已发放的补助金，追究相关人员的责任,并在全市范围内进行通报。涉嫌刑事犯罪的，依法移交相关部门处理：

1、单位外人员挂靠的；

2、单位人员选择性参加，骗取互助金的；

3、隐瞒病史、伪造或篡改病史的；

4、其他以欺诈、作弊等方式骗取补助金的行为。



第六章  附则

 

第十八条  本办法的解释权归泉州市职工医疗互助中心。

第十九条  本办法自2017年10月1日起执行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件4

 

泉州市2018年度职工医疗互助活动实施办法

 

大病补助

 

  第一章  总则

 

第一条  为贯彻落实党的十八大“健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制”和中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中“鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动”的要求，根据福建省总工会工作部署，结合泉州实际，制定本实施办法。

第二条  泉州市行政辖区内所有参加职工医疗互助活动的机关、企事业单位职工，在规定期间内住院，个人净自付累计额达5000元（含5000元）以上的，可享受大病补助。

个人净自付累计额以职工在2018年1月1日至12月31日期间住院（以职工医疗互助活动参加生效时间为限，跨周期的全年计算），经过医疗保障制度及补充医疗保险报销后医保目录内的个人自付费用，扣除职工医疗互助补助金（限机关事业单位（国有企业）类，非公企业类职工医疗互助补助）后的个人净自付累计总额进行计算。

个人净自付累计额作为职工享受大病补助标准的补助基数。

首次参加机关事业单位（国有企业）类或非公企业类职工医疗互助活动的职工，职工医疗互助补助金达到封顶金额的，其享受的大病补助标准以封顶金额为补助基数。下一年度继续参加的按前款规定执行。

第三条  女职工特病类，机关事业单位（国有企业）类、非公企业类实行慰问金制度的不纳入大病补助制度范围。

 

第二章  补助标准

 

第四条  职工大病补助标准分八个档级：

职工个人净自付累计额为5000元-1万元（含1万元）的，定额补助1000元；1-2万元（含2万元）的，定额补助3000元；2-3万元（含3万元）的，定额补助5000元；3-4万元（含4万元）的，定额补助8000元；4-5万元（含5万元）的，定额补助12000元；5-8万元（含8万元）的，定额补助2万元；8-10万元（含10万元）的，定额补助3万元；10万元以上的，定额补助5万元。

个人净自付累计额以系统生成数累计计算，每人每年可享受的大病补助金最高限额为5万元。

除前款规定外，各县（市、区、开发区）总工会可视本级职工医疗互助资金结余情况酌情予以配套补助（配比不高于1:1），经上报市职工医疗互助中心批复后执行。

第五条  职工大病补助特殊情形：

1、职工按第四条规定享受补助后，个人净支出费用仍超过5万元，且职工家庭生活非常困难的，可由县级工会经报市总工会向省总工会提出申请，省总工会视个案情况给予单列补助。

2、根据《福建省总工会关于进一步加强农民工工作的意见》（闽工[2015]112号）相关规定，符合大病补助条件的农民工在原有补助标准的基础上，可享受其补助标准（不含配套补助金）上浮30%的额外补助。

 

第三章  资金来源与管理

 

第六条  大病补助资金来源：

1、医疗互助历年累计结余；

2、省总工会经费。

第七条  大病补助资金由省总工会承担，配套资金由申请配套的各县（市、区、开发区）总工会自行承担。

第五条第二项规定的补助资金由省总工会承担。

第八条  职工大病补助金由各职工医疗互助中心（办事处）每月从医疗互助金中先行垫付，每单即时打印。每月首周的第一个工作日统一打印上个月职工医疗互助系统生成的个人净自付累计金额汇总表，并按表实名制发放。

第九条  大病补助资金省级经费由省总工会与各设区市每个季度结算一次。

各职工医疗互助中心（办事处）4月10日、7月10日、10月10日、次年1月10日前将前一季度的大病补助汇总情况上报至市总工会，结算大病补助资金。

第十条  大病补助资金必须专款专用，不得挪作它用。资金使用接受泉州市职工医疗互助经费监督审查委员会的审查和社会监督。

 

第四章  办理程序

 

第十一条  大病补助金由职工医疗互助系统直接计算生成，在规定期间内符合补助条件的，系统自动进行补助并打印大病补助凭证，无需职工另行申请。

第十二条  各职工医疗互助中心（办事处）须复印以下资料单独存档：

1、《泉州市总工会医疗互助补助申请表》；

2、职工医疗互助系统生成的个人净自付累计金额汇总表；

3、职工个人身份证复印件一份；

4、大病补助付款凭证。

5、享受农民工额外补助的，须提供农民工身份证明。



第五章  附则

 

第十三条  本办法的除外责任与法律责任适用《泉州市2017年度职工医疗互助活动实施办法》有关规定。

第十四条  本办法的解释权归泉州市职工医疗互助中心。

第十五条  本办法自2018年1月1日起施行。

 

 

 

 

 

 

　泉州市总工会办公室　　　　          2017年10月19日印发